Nederlands promotie-onderzoek naar opereren bij mesothelioom
Dr. Lex Maat, thoraxchirurg in het Erasmus MC Rotterdam, promoveerde op 18 januari 2023 op een proefschrift met als titel, vertaald uit het Engels “een carrière in chirurgie bij maligne pleuramesothelioom”.
In het proefschrift wordt ingegaan op de ontwikkeling van de chirurgie bij de behandeling van pleuramesothelioom gedurende de afgelopen 50 jaar. In het bijzonder worden de twee grote operaties beschreven; de extra pleurale pneumectomie (EPP) waarbij de zieke vliezen inclusief de long, het middenrif en zonodig het hartzakje worden verwijderd en de zogenaamde extended pleurectomie-decorticatie (EPD) waarbij alleen de zieke vliezen worden verwijderd maar de long behouden blijft.
Gedurende vele jaren was er weinig hoop voor patiënten met maligne pleuramesothelioom. Dat komt onder andere tot uiting in de informatie welke online beschikbaar is en die overwegend negatief gekleurd is. Recent zijn door de introductie van immunotherapie de vooruitzichten wat beter doch bij de meeste patiënten kan genezing nog altijd niet bereikt worden.
Sinds 2010 daalt het voorkomen van deze ziekte, vooral bij de jongere leeftijdsgroepen. Dit komt o.a. door het werk van Dr Jan Stumphius die al in 1964 schreef over de gevaren van asbest én de wetgeving welke in 1993 het verwerken van asbest verbood en bovendien strenge regels oplegde bij het verwijderen van asbest. Bij de leeftijdsgroep van 80 + worden nog steeds meer en meer patiënten gezien. De voorspelling is dan ook dat tussen 2016 en 2035 nog omstreeks 9.100 stergevallen worden verwacht alleen in Nederland. Een rol hierbij speelt dat de strenge regels en de hoge kosten van asbest sanering ertoe bijdragen dat in een behoorlijk hoog percentage de regels voor asbestsanering niet strikt worden opgevolgd. Maar ook zijn er incidenten waarbij asbest vrijkomt, denk bijvoorbeeld aan branden. En, vanuit het buitenland kunnen nog steeds asbesthoudende producten worden geïmporteerd in Nederland. Niet zelden is onbekend dat producten asbest bevatten.
De grootste operatie, de EPP, werd vanaf de jaren 70 van de vorige eeuw omarmd na een publicatie vanuit Engeland. Destijds kwam 1 op 3 van de patiënten die deze operatie ondergingen te overlijden aan complicaties na die operatie. Hoewel de sterfte aan complicaties aanzienlijk is verminderd, met name door het werk van Dr. David Sugarbaker uit Boston, is nooit komen vast te staan dat een dergelijk grote ingreep de overleving van patiënten verbeterde. Zelfs niet in combinatie met andere behandelingen zoals chemotherapie en bestraling. Een dergelijke behandeling kon, vanwege de zwaarte, alleen aan geselecteerde patiënten in goede conditie en in een vroeg stadium van ziekte worden uitgevoerd en dan nog vielen veel patiënten gedurende de behandeling af door allerlei oorzaken.
In 2008 publiceerde Flores een studie waarin hij 663 patiënten vergeleek die een EPP of een EPD hadden ondergaan. De operatiesterfte na EPD bleek lager te zijn dan na EPP en de overleving na EPD was wat langer. Drie jaar later, in 2011, werden de resultaten van een kleine Engelse studie gepubliceerd waarin patiënten behandeld met EPP samen met chemotherapie en bestraling werden vergeleken met patiënten die alleen chemotherapie hadden ondergaan. Hoewel er veel kritiek is te geven op deze laatste genoemde studie, vooral door de kleine aantallen patiënten, hebben deze beide publicaties ertoe geleid dat artsen de behandelings mogelijkheden zijn gaan heroverwegen en hierdoor zijn heel veel centra wereldwijd overgeschakeld van de EPP operatie naar EPD operaties, ook in Nederland. Later werd door andere onderzoeken bevestigd dat een EPD tot minder complicaties en minder sterfte na de operatie leidde.
Thans wordt in Engeland onderzocht of een grote operatie überhaupt zinvol is bij de behandeling van maligne pleura mesothelioom. De resultaten van deze studie worden in de loop van 2023 verwacht. Als iets duidelijk is geworden, dan is het dat een combinatie behandeling met een grote operatie, chemotherapie en bestraling weinig tot niets toevoegt aan de genezingskansen van patiënten met maligne pleura mesothelioom.
Hoewel patiënten tot recent weinig hoop hadden op genezing lijken de kansen wat ten goede te keren door de introductie van immunotherapie. In het proefschrift wordt een kleine studie, verricht in het Erasmus MC, beschreven waar chemotherapie met EPD en immunotherapie werd vergeleken met chemotherapie en alleen EPD. De resultaten waren hoopgevend en inmiddels is de behandeling met immunotherapie verder verbeterd waardoor meer patiënten hiervoor in aanmerking komen. En vervolg studie met EPD, chemotherapie en immunotherapie is begin 2022 van start gegaan.
46 jaar na de beschrijving van een eerste serie patiënten die EPP ondergingen is er nog weinig vooruitgang geboekt bij de chirurgische behandeling van het maligne pleuramesothelioom. Het was weggelegd voor sterk geselecteerde jongere patiënten in een vroeg stadium van ziekte. De resultaten waren vaak teleurstellend. Hopelijk zal immunotherapie hierin verbetering brengen in de toekomst.
Drs. APWM (Alexander) Maat MD
Cardiothoracic surgeon
Thoraxcenter Erasmus Medical Center
a.p.w.m.maat@erasmusmc.nl
April 2023